Sobre as cesáreas

Este é um daqueles posts gigantes. Há tanta informação que quero compartilhar que inicialmente pensei em dividir o post, mas acho que no fim é melhor deixar em um só, assim a informação não se perde. É um post que venho escrevendo há muitos e muitos meses. Inicialmente, era coisa que queria escrever quando ainda estava grávida, mas junto com milhares de coisas que queria ter feito quando estava grávida rsrs o post também ficou para depois.
 

Este post é para falar da via de parto. Eu pensei em abordar a minha escolha de via de parto, a vaginal e como as coisas ocorreram de forma diferente pois precisei de uma cesárea de emergência. No entanto, lendo tudo que lí, eu senti uma necessidade de explorar um pouquinho mais sobre minhas percepções e pesquisas sobre o mundo de “escolher” a via de parto. Existem diversas coisas nesta área que precisam ser discutidas, porém, resolvi focar em uma: cesárea.

Assim como várias outras coisas nesta vida, eu também acredito que a escolha do parto é algo pessoal. No entanto, o problema que senti após muita leitura online e conversas com outras mães, é que assim como ocorre na amamentação, existem muitos mitos relacionados as vias de parto. Mitos muitas vezes (talvez na maioria das vezes) perpetuados pelos profissionais que deveriam informar; desmistificar, mas acabam por criar mais insegurança em pais que já estão passando por um momento tão sensível.

Exite um número enorme de informação e desinformação sobre o tema neste mundo online. Eu lí muita coisa na área para poder dar um melhor embasamento nas informações e não apenas expressar minha opinião pessoal. Então, se tiverem paciência rsrs leiam tudo rsrs

Eu não vou discutir aqui sobre a humanização do parto ou violência obstétrica. Assuntos sérios que merecem muito destaque e talvez até volte a falar neles em posts futuros. Como comentei ali em cima, resolvi focar na cesárea e de uma forma um pouco diferente. Meu intuito não é condenar ou vilanizar a cesárea, muito menos canonizá-la. Quero relatar aqui fatos científicos referentes a cesárea. Alguns fatos que acho que são pouco discutidos ou completamente ignorados por muitos.

A cesárea é o procedimento cirúrgico mais comum no mundo e também o procedimento abdominal mais antigo. Até o século 17, a cesárea era uma cirurgia letal feita com o intuito único de salvar o bebê, retirando-o do ventre da mãe morta ou prestes a morrer. Na primeira metade do século 19, a mortalidade maternal após uma cesárea, variava entre 60-100%. Já no início do século 20, a mortalidade maternal após uma cesárea era de 25% e a neonatal era de 24%. (Kulas et al.)

O método de cesárea mundialmente utilizado nos dias de hoje é baseado em uma técnica realizada na década de 70 que era um procedimento para histerectomia (remoção do útero). A técnica foi aperfeiçoada e hoje, conhecida como técnica de Misgav Ladach, é a técnica de cesárea mais comumente utilizada em todo o mundo. Foi um longo caminho e a cesárea é hoje extremamente efetiva com técnicas e logísticas que reduziram drasticamente as taxas de morbidade e mortalidade relacionada ao procedimento. No entanto, o que muitos parecem esquecer é que a cesárea é um procedimento cirúrgico de larga escala e ainda contém sérios riscos e complicações, assim como consequências de longo termo para mãe e bebê (Kulas et al.)

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda como ideal, que um país tenha os valores de partos cesarianos em torno de 10-15% . E estas são as justificativas para esta recomendação publicadas na “Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas:”

1.      A cesárea é uma intervenção efetiva para salvar a vida de mães e bebês, porém apenas quando indicada por motivos médicos.

2.      Ao nível populacional, taxas de cesárea maiores que 10% não estão associadas com redução de mortalidade materna e neonatal.

3.      A cesárea pode causar complicações significativas e às vezes permanentes, assim como sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicações pós-operatórias. Idealmente, uma cesárea deveria ser realizada apenas quando ela for necessária, do ponto de vista médico.

4.      Os esforços devem se concentrar em garantir que cesáreas sejam feitas nos casos em que são necessárias, em vez de buscar atingir uma taxa específica de cesáreas.

5.      Ainda não estão claros quais são os efeitos das taxas de cesáreas sobre outros desfechos além da mortalidade, tais como morbidade materna e perinatal, desfechos pediátricos e bem-estar social ou psicológico. São necessários mais estudos para entender quais são os efeitos imediatos e a longo prazo da cesárea sobre a saúde. 

A parte curiosa que achei nesta declaração é sobre este último item, pois há muita pesquisas científicas sobre este tema. Algumas com resultados conclusivos que foram replicadas em várias instituições e tantos outros que apontam correlações.

O artigo “New Views on Cesarean Section, its Possible Complications and Long-Term Consequences for Children’s Health” faz um apanhado geral de várias publicações e vou colocar aqui as informações que encontrei no texto.

O texto coloca números bastante interessantes sobre várias possíveis complicações. Primeiro tem as intraoperativas (complicações que ocorrem durante o procedimento) que tem a estimativa de ocorrência em 12%-15% das cesáreas. Vale ressaltar que estas complicações são menores em casos de cesárea eletiva 2.6%-6.8% versus 5.2%-14.8% na cesárea de emergência. Estas complicações intraoperativas podem ser: cabeça do bebê preso na pélvis; laceração no útero com hemorragia; dano na vascularização uterina na região da incisão; sangramento na região da placenta; aderência da placenta ao miométrio; perda de tônus muscular uterino; lesões na bexiga urinária, na uretra e intestinos; lesões no bebê; e as complicações associadas a anestesia.

No campo das complicações pós operatória, infecção na região da incisão é a mais comum, ocorrendo em cerca de 3%-15% dos pacientes. Também são comuns, ocorrendo em até 13% dos casos: formação de seroma; ruptura de incisão, formação de hematoma na parede anterior do abdômen; endometriti; e em casos raros: fascite necrosante e trombofeblite da veia pélvica; estas duas associadas com alta mortalidade materna.

E em uma comparação entre as duas vias de parto:

- a incidência da tromboflebite é de 1 em 9000 partos vaginais e de 1 em 800 em partos cesáreas.

- a incidência de trombose venosa profunda é de 1 em 1000 em cesáreas, um risco 20 vezes maior do que em partos vaginais.

Ainda nos possíveis problemas pós operatórios:

- a incidência de infecção urinária é de 2%-4%;

- a incidência de hemorragia é de 5%-8%;

E nas complicações para as gravidezes futuras:

- a incidência de ruptura da cicatriz da incisão em gravidezes subsequente varia de acordo com o tipo de corte e é de: incisão clássica 4%-9%; incisão em T 4%-9%; incisão baixa vertical 1%-7%; e a incisão baixa tranvesa 0.2%-1.5%.

- nas gravidezes subsequentes, a mulher que teve uma cesárea tem até 5 vezes mais chance de desenvolver placenta prévia, com o risco aumentando de acordo com o número de cesáreas;

- nas gravidezes subsequentes, há também o risco aumentado de desenvolver: placenta acreta; placenta increta; e placenta percreta.

- formação de endometriose na região da cicatriz uterina ocorrem 0.03%-0.4% dos casos;

- a incidência de gravidez ectópica é estimada em 1 a cada 2000 gravidezes após prévia cesárea.

- após a primeira cesárea, a incidência de complicações pós operatórias nos partos seguintes sobe para 35.7%. Em casos de hemorragias graves, a laparatomia e histerctomia são indicadas, com a histerctomia ocorrendo 13 vezes mais comumente na cesárea do que em partos vaginais.

Uma outra informação é que lesões neonatais ocorrem em 1.1% dos casos de cesárea, sendo mais frequente lesões superficiais. Bebês que nasceram de cesárea, também tendem a ter o resultado incial de APGAR baixo, mais comumente associado ao uso de anestesia durenta o parto. Outro fato comum após a cesárea é a incidência de dificuldade respiratória nos pequenos.

Algumas informações que achei interessantíssimas neste artigo são sobre as novas pesquisas referentes aos possíveis problemas de longo prazo para mães e bebês. São estudos que apontam uma correlação entre as morbidades atuais e a cesárea, morbidades como obesidade, asma, diferente tipos de dermatites e até mesmo diabete tipo 1. Olha estes números que curioso:

- estudos realizados no Brasil, mostraram uma prevalênica de 33% de obesidade em crianças nascidas por cesárea.

- um estudo realizado na União Européia, onde 1505 crianças com Diabetes tipo 1 foram analisadas, eles identificaram que uma criança nascida por cesárea tem o dobro de chances de desenvolver Diabete tipo 1 quando comparado com crianças que nasceram de parto vaginal.

Em posse destes números, chegamos a entender um pouco melhor os motivos da recomendação da OMS, mas as estatísticas mostram uma realidade bem diferente no Brasil e nos Estados Unidos:

- 33% de partos realizados nos Estados Unidos são através de cesárea (“World Health”).

- 52% dos partos realizados no Brasil são através de cesárea (“World Heatlh”).

- 85% dos partos realizados na rede privada, no Brasil, são através de cesárea (“Novas Regras”).

Os dois países estão muito acima do recomendado e é inevitável se questionar sobre estes números. É inevitável se questionar sobre quais os motivos que levam a rede privada Brasileira ter índices de cesárea em 85%?

Assim como várias outras pessoas, eu duvido que eu vá conseguir responder esta pergunta simplesmente baseada em fatos. Há várias especulações e procurei incansavelmente no PubMed (site de publicações científicas) estudos Brasileiros no tema, mas não há quase nada publicado. Encontrei em outros países, mas não no Brasil L Por isso, as minhas explicações para esta pergunta específica vão seguir a linha fatos (baseados em pesquisas em outros países) e especulações (baseados no que lí e em experiência que pessoas dividiram comigo).

Eu sei que existe sim gente exagerada no meio das discussões sobre cesárea. No entanto, existe motivos claros para o mundo científico investir tanto no tema da epidemia de cesáreas (e não é uma teoria de conspiração das indústrias capitalistas rsrs). A cesárea, como coloquei anteriormente, é um procedimento cirúrgico com vários riscos para mãe e bebê. E me incomoda muito a quantidade de profissionais obstetras que não discutem isso com as mães. Me incomoda o quanto os profissionais simplificam o procedimento e não discutem informações importantes para que as mães possam de fato se empoderarem na escolha da via de parto de cada uma. E tem o outro problema absurdo que vejo no Brasil, que é a quantidade de conhecidos que tenho, cujo o médico se recusou a acompanhar a gravidez quando a mãe decidiu por um parto normal. Não é questão de mimimi, não é ser xiita, não é impor a via de parto vaginal goela abaixo. É um problema real quando se há tantos casais em uma incansável procura para ter um parto vaginal humanizado e muitos outros casos em que eles foram conduzidos a acreditar que a cesárea era o caminho inevitável.

Muito se escuta sobre a escolha das cesáreas ser por conveniência e crenças das mães e não necessariamente por conta dos médicos. Vejo muitos casos de mães que defendem seu obstetra e afirmam categorigamente que foram elas que esolheram a cesárea. Muitas foram mesmo, mas quando falta acesso à profissionais que aceitam parto vaginal, informação detalhada sobre cesáreas e seus riscos; informação detalhada sobre parto vaginal e seus riscos; e a sugestão de situações clínicas (irreais) que levam a cesárea; fica difícil não pensar no grande papel que a cultura cesarista tem na vida das mulheres e suas escolhas.

Uma das primeiras coisas que fiquei muito curiosa foi: qual a incidência de cesárea eletiva? Quais os motivos que levam as mães a escolherem o procedimento cirúrgico? Há vários motivos que conhecemos e ouvimos falar, mas eu queria evidência factual sobre o que ouvimos falar, informação não muito fácil de se obter.

Um estudo qualitativo e quantitativo que lí, realizado no Reino Unido intitulado: “Are there ‘Unnecessary’ Cesarean Sections? Perceptions of Women and Obstetricians about Cesarean Sections for Nonclinical Indications,” reinforçou a ideia que tinha sobre a complexidade da chamada cesárea eletiva. No estudo, o resultado apontou que nenhuma das mulheres analisadas “optaram” pela cesárea se não tivesse envolvido algo que ela considerasse um indicação clínica ou psicológica. Medo de que algo acontecesse com a mãe ou bebê foram os maiores fatores para a “escolha” da cesárea, conciliada com a crença de que cesárea é o modo mais seguro de via de parto. Enquanto no mesmo estudo, os obtetras relataram que a escolha da mãe pela cesárea foram os principais motivos para eles optarem pela cesárea. Interessante, não é? Enquanto as mães escolheram a cesárea por acreditar ser o método mais seguro, os médicos que estão lá para auxiliar e orientar, ao invés de cumprir sua missão, escolheram a cesárea porque a “escolha da grávida” foi pela cesárea.

Um artigo publicado pela BBC news, “ ‘Epidemia’ de Cesáreas: Por que Tantas Mulheres no Mundo Optam pela Cirurgia?” faz um apanhado geral sobre as razões culturais que levam a escolha da cesárea pelo mundo.

            “No caso brasileiro, por exemplo, especialistas apontam que, antes de ser regulamentada nos anos 1990, a cesárea era vista como um procedimento "dois em um", porque permite realizar também a esterilização da mulher, tornando-se uma opção para aquelas que não queriam mais ter filhos.

                Hoje, a opção por este tipo de parto se dá por ser mais conveniente para os médicos, que podem se programar para a cirurgia em vez de receber uma ligação inesperada no meio da noite e ter de passar horas acompanhando o trabalho de parto.”

Quão assustador é o fato que a conveniência vem primeiro do que segurança?

O artigo ainda discute que, pelo mundo, os motivos também incluem: medo da dor, escolher a data específica do nascimento do bebê, medo da vagina perder os apecto “lua de mel,” e medo de processos judiciais.

Pensando cuidadosamente sobre conhecidas no Brasil que optaram pela cesárea, em sua grande maioria, eu sempre ouvi uma “suposta” indicação clínica como: o bebê está pesado demais, o bebê não está na posição correta, o bebê passou do tempo esperado de nascer e a pressão arterial da mãe está muito alta. Obviamente que estas histórias que conheço não são dados suficientes para eu generalizar a informação de forma concreta, mas se levarmos em consideração este estudo no Reino Unido (que tem taxas de cesáreas muito mais baixas que as nossas) e as histórias pessoais que conheço, dá para fazer uma bom “ligue os pontos!”

Os outros fatores culturais exemplificados na matéria do BBC news, também acho que tem seu lugar no Brasil. E como comentei lá em cima, a percepção que temos dos tipos de vias de partos muitas vezes é bem rodeada de mitos. Eu vou eternamente lembrar sobre uma conversa que tive em que uma pessoa me relatou a experiência de uma amiga que teve um parto normal na rede pública e o comentário dela foi: “Você sabe como é na rede pública, ela ficou 10 horas em trabalho de parto sofrendo até o bebê nascer.” Na época (sem estar grávida mas conhecendo outras amigas que haviam passado por trabalho de parto) meu comentário foi que 10 horas não era um trabalho de parto longo. Não sei detalhes a mais sobre o parto, se nestas 10 horas ela foi destradata ou se nestas 10 horas o sofrendo se refere unicamente ao sofrimento do trabalho de parto, mas tenho minhas suspeitas. No mundo da maternagem, vejo muitos comentários cuja a interpretação leva a ideia de que parto vaginal é sujo, feio, demorado, doído... enquanto o parto cesárea é algo simples, indolor, limpo... E me pego sempre pensando, por quais motivos o médico obstetra não conversa sobre os prós e contras dos dois métodos? Nos consultamos com médicos e se estes não vão nos orientar e informar, qual exatamente é a função deles? A maioria das mães que conheço e tenho intimidade suficiente para perguntar o porque escolheram a cesárea e se elas conheciam os possíveis riscos, TODAS minimizaram a realidade dos riscos que sabiam. E não sei, mas na minha mente ingênua, este tipo de informação deveria ser exaustivamente discutido com os pais.

Quero deixar bem claro que EU NÃO SOU CONTRA A CESÁREA. Foi assim que meu pandinha chegou ao muundo. Eu NÃO SOU CONTRA A CESÁREA ELETIVA, mas acho sim que é importante entender o que é uma cesárea; lembrar que é um procedimento cirúrgico, com vários riscos (de curto e longo prazo que afetam mãe e bebê). Ai vão falar, "Mas parto normal tambem é, a filha da amiga da vizinha da minha cunhada, morreu durante o parto normal." Sim minha gente, parto normal também vem cheio de riscos, mas existe um motivo para a recomendação da OMS ser de "taxa de cesárea de um país deve ser entre 10-15%", isso é porque em condições normais, o parto normal oferece menos riscos para mamães e bebês (“Declaração da OMS”).

A cesárea é sim uma aliada. Uma ferramenta, que na minha opinião, deve ser usada com muita consciência. Meu intuito com este post é dividir informações relacionadas a cesárea que talvez auxiliem alguém a questionar o profissional da saúde sobre porque uma cesárea está sendo indicada. A minha ideia principal é que quem escolher a cesárea eletiva, a escolheu com conhecimento real dos prós e cons e não apenas informação superficial.

Sim gente, vou ser crítica aqui, é um absurdo o quanto os profissionais da saúde do parto no Brasil são, em sua grande maioria, cesaristas. O quanto o sistema é cesarista. É muito difícil quando você vê um monte de casais que na verdade não tem opção de escolha, pois se eles não puderem pagar particular pelo parto vaginal humanizado, eles precisam de uma cesárea para ter cobertura do convênio ou recorrer ao sistema público, mesmo pagando por um convênio todos os meses.

Na minha pesquisa dos possíveis problemas relacionados a cesárea, eu cheguei em outra informação que eu havia notado já há algum tempo: a maior parte dos partos por “cesárea eletiva” ocorrem por volta das 38 semanas. Um estudo interessantíssimo realizado nos Países Baixos (cujo o indíce de cesáreas é de 8%) chamado “Neonatal Outcome Following Elective Cesarean Section Beyond 37 Weeks of Gestation: a 7-year Retrospective Analysis of a National Registry,” eles relataram que mais de 50% das cesáreas eletivas ocorreram com menos de 39 semanas de gravidez. Aí você pode pensar, mas este número é Europeu. Pois é, infelizmente não achei um estudo específico brasileiro, mas quando paro para pensar em todas pessoas que conheço que tiveram uma cesárea no Brasil, curiosamente todas ocorreram entre 38 e 39 semanas. E este fato por si só já vem carregado de problemas. Trinta e oito semanas o bebê ainda não está a termo! "Ahhh mas meu médico diz que está." Pois é, esta nomenclatura foi redefinida em 2013:

- Gestação a termo inicial (inglês early term) 37 semanas até 38 semanas e 6 dias

- Gestação a termo (inglês full term) 39 semanas até 40 semanas e 6 dias

- Gestação a termo tardio (inglês late term) 41 semanas até 41 semanas e 6 dias

- Gestação pós-termo (inglês post term) 42 semanas ou mais

Alguns dos motivos para esta mudança nterminologia que foram discutidos na conferência que ocorreu entre o National Institute of Child Health and Human Development, do American College of Obstetricians and Gynecologists, a  American Academy of Pediatrics, a Society for Maternal-Fetal, o March of Dimes, e a OMS, foram:

        "Foi discutido como classificar a gestação a termo sob este novo conhecimento derivado da variação do desempenho perinatal. Os estudos mostraram que neste período, entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias de idade gestacional, a mortalidade/morbidade materno-fetal tem a forma de U, sendo o nadir (melhor desempenho) entre 39 semanas e 40 semanas e 6 dias. 

        Quando se analisa especificamente mortalidade fetal, observa-se que o risco deste evento é maior após 41 semanas e 6 dias e, também, mais elevado no período entre 37 semanas e 38 semanas 6 dias em comparação ao melhor período, situado entre às 39 semanas e 40 semanas 6 dias de idade gestacional.

        Quanto à mortalidade infantil, ela é menor nos nascimentos entre 39 e 41 semanas. Morbidade dos recém-nascidos, como a síndrome da angústia respiratória, o uso do ventilador e admissão em unidade de terapia intensiva neonatal mostram as taxas mais baixas entre 39 semanas e 40 semanas 6 dias."

Como comentei no começo, não tem nada de errado em escolher uma cesárea, mas acho que vale bem se pensar quais são seus motivos para escolhê-la. É importante ver se são seus motivos reais ou alguma desinformação que o profissional dividiu com você. Se é algo que você adotou como verdade absoluta, mas não sabe os detalhes que cercam esta verdade. E gente, pelo amor do que você deseja encaixar aqui, não me venha que cesárea não tem consequências. Citei várias possibilidades alí em cima.

Eu sabia que meu bebê iria vir de cesárea. Ele estava pélvico. Infelizmente, não foi possível fazer a manobra para virá-lo de forma segura, pois durante o procedimento eu fui diagnosticada com baixa de líquido amniótico e o coração do meu pequenino nos deu uns sustinhos. Sim, é possível fazer parto vaginal com bebê pélvico (tem riscos aumentados, mas é uma possibilidade). No entanto, meu bebê não estava apenas virado para posição errada, ele também nunca "desceu." Minha bolsa estourou com 37 semanas. Eu fiquei cerca de 4-5 horas no período ativo de trabalho de parto. Minha dilatação estava evoluindo, mas meu pequeno nunca chegou a se encaixar. Mesmo com a cesárea de emergência, os médicos tiveram um pouco de trabalho de puxá-lo de onde ele estava preso, tanto que ele acabou por ficar com vários hematomas na perninha :-(

Eu não tenho o que reclamar da minha recuperação. Não tive complicações. Meus pontos ficaram bonitinhos. Com 3 dias eu estava me movimentando razoavelmente bem. A cesárea não é um bicho de sete cabeças, mas definitivamente não é um parto vaginal. Eu não posso negar a evidência científica de que o parto vaginal, em condições normais, é o mais saudável para mãe e bebê. Por este motivo, faço sim campanha de parto vaginal, assim como faço da amamentação exclusiva.

A ciência hoje nos deu possibilidade de escolhas e com estas escolhas, vem responsabilidades; assumir consequências.

Não acredito nestas campanhas de "menas mãe" porque escolheu cesárea. Eu tive uma e posso dizer, não foi fácil, mas também não vou levantar bandeirinha falsa de que é o melhor método. Como comentei antes, não posso e não vou negar a evidência científica. Não vou propagar a ideia de que parto vaginal é mais sofrido (uma cesárea é recuperar dela não é passeio no parque). Não vou dizer que os riscos são tantos quanto o do parto cesárea. Só porque tive uma cesárea tranquila, não posso negar os fatos.

No fim, todos queremos o que for melhor para os nossos pequenos que estão chegando e a informação é nosso maior aliado para alcançar isso!

Referências Bibliográficas

1.      Kulas, T omislav et al. “New Views on Cesarean Section, its Possible Complications and Long-Term Consequences for Children’s Health.” Med Arh. Dec, 2013; 67(6):460-463.

2.      “Declaracao da OMS sobre Taxas de Cesáreas." Human Reproduction Programme.

3.      "World Health Statistics - 2013" WHO.int

4.      "Novas Regras para Reduiz Cesáreas Entram em Vigor." Bem Estar. Jun, 07, 2015. G1, Globo.com

5.      Weaver, Jane J.; Statham, Helen; e Richards, Martin. “Are There ‘Unnecessary Cesarean Sections?’ Perceptions of Women and Obstetricians about Cesarean Sections for Nonclinical Indications.” Birth. March, 2007. 34:1.

6.      Perasso, Valéria. “ ‘Epidemia’ de Cesáreas: Por que tantas Mulheres no Mundo Optam pela Cirurgia?” BBC Brasil. Julho, 19 2015. bbc.com.

7.      Wilmink, Freke et al. “Neonatal Outcome Following Elective Cesarean Section Beyond 37 Weeks of Gestation: a 7-year Retrospective Analysis of a National Registry.” Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202:250.e1-8.

8.      Spong CY. Defining “term” pregnancy: Recommendations from the Defining “Term” PregnancyWorkgroup. JAMA 2013;309:2445-6 2. Definition of term pregnancy. Committee Opinion nº 579.American College of Obstetricians and Gynecologists.ObstetGynecol 2013;122:1139-40